INDENIZAÇÃO POR NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE
A 3ª turma do STJ fixou dano moral no valor de R$ 12 mil para segurado que teve negado tratamento, pelo plano de saúde, de cobertura de neoplasia por radioterapia.
No caso, o tratamento da neoplasia por radioterapia teria sido previsto no contrato e a negativa foi justificada por o método específico não estar previsto na lista da ANS.
A relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que a negativa de cobertura não tem por si só aptidão de causar dano moral ao assegurado, pois há situações em que a recusa não é indevida, sendo possível afastar o dano moral "pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita".
O critério de distinção, asseverou, é a eventualidade da negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais da boa-fé objetiva.
"Como a negativa de cobertura não estava expressa e destacada no contrato e como o tratamento seria necessário e indispensável à melhora da saúde, a recusa ao custeio do tratamento mostra-se injusta e decorrente de abuso, violando a justa expectativa da parte, o que revela a existência de dano moral indenizável."
Decisão Unânime. Processo: REsp 1.651.289
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